"Eso no está cubierto." Si alguna vez te dijeron eso en tu prepaga u obra social, probablemente no te contaron toda la verdad. En Argentina existe un piso mínimo de cobertura que cualquier entidad de salud está obligada por ley a brindarte, sin importar cuánto pagás de cuota.
Ese piso se llama PMO (Programa Médico Obligatorio) y es tu principal herramienta como afiliado. Sin embargo, casi nadie lo conoce en detalle. En esta guía te explicamos qué incluye, qué no, y cómo usarlo a tu favor.
¿Qué es el PMO?
El Programa Médico Obligatorio es un listado de prestaciones médicas que toda obra social y prepaga en Argentina debe garantizar a sus afiliados. Fue creado por la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud y se actualiza periódicamente.
En términos simples: es el contrato mínimo entre vos y tu entidad de salud. No importa si tenés el plan más barato: el PMO está incluido siempre.
Si tu prepaga te dice "eso no está en tu plan", la pregunta correcta es: ¿está en el PMO? Si la respuesta es sí, te lo tienen que cubrir.
¿Qué cubre el PMO?
El listado es extenso, pero estas son las categorías principales:
Consultas médicas
- Consultas con médico clínico y todas las especialidades reconocidas.
- Sin límite de cantidad de consultas por año.
- Incluye consultas de seguimiento, control y segunda opinión.
Estudios y diagnóstico
- Análisis de laboratorio (sangre, orina, etc.).
- Radiografías, ecografías, tomografías y resonancias magnéticas.
- Estudios cardiológicos (electrocardiograma, ecocardiograma, Holter).
- Estudios endoscópicos (endoscopía, colonoscopía).
- Papanicolau y mamografía (sin restricción de edad ni orden médica especial).
Internación y cirugías
- Internación clínica y quirúrgica.
- Cirugías programadas y de urgencia.
- Terapia intensiva y unidad coronaria.
- Prótesis e implantes cuando son parte de una cirugía cubierta.
Maternidad y niñez
- Control de embarazo completo (consultas, ecografías, análisis).
- Parto y cesárea (incluyendo anestesia y neonatología).
- Internación conjunta madre-hijo.
- Vacunas del calendario nacional para niños.
- Control pediátrico del niño sano.
Salud mental
- Psicología: hasta 40 sesiones por año (con posibilidad de ampliación).
- Psiquiatría: consultas y medicación.
- Internación psiquiátrica cuando corresponde.
- Cobertura de adicciones.
Medicamentos
- Cobertura del 40% al 70% en medicamentos ambulatorios (según patología).
- 100% de cobertura en medicamentos oncológicos, HIV, diabetes y otras patologías crónicas específicas.
- Cobertura de vacunas del calendario obligatorio.
Odontología básica
- Consulta, urgencias, extracciones.
- Tratamientos preventivos (selladores, flúor).
- Prótesis removibles (con topes).
Otras prestaciones incluidas
- Rehabilitación (kinesiología, fonoaudiología).
- Óptica: un par de lentes por año (con topes).
- Cobertura de HIV/SIDA al 100%.
- Cobertura de discapacidad (Ley 24.901) al 100%.
- Fertilización asistida (Ley 26.862): hasta 3 intentos de tratamiento de alta complejidad.
¿Tu prepaga cumple con todo esto?
Revisamos tu plan actual y te decimos si estás recibiendo todo lo que te corresponde.
CONSULTAR AHORA¿Qué NO cubre el PMO?
El PMO tiene límites. Estas prestaciones no están incluidas en el piso obligatorio:
- Cirugía estética sin indicación médica (rinoplastia cosmética, liposucción, etc.).
- Medicina alternativa no reconocida (homeopatía, acupuntura en la mayoría de los casos).
- Habitación individual — el PMO garantiza internación, pero no necesariamente habitación privada.
- Ortodoncia estética en adultos (solo cubre ortodoncia funcional en menores en algunos casos).
- Lentes de contacto — solo cubre anteojos con topes.
- Insumos de confort durante internación.
- Tratamientos experimentales no aprobados por ANMAT.
Importante: muchas prepagas cubren algunas de estas cosas en sus planes superiores. Que no esté en el PMO no significa que tu plan no lo incluya; simplemente, no es obligación legal.
PMO y prepagas: ¿es lo mismo para todas?
Sí y no. El PMO es el piso mínimo igual para todos. Pero cada prepaga puede (y suele) agregar beneficios adicionales según el plan:
| PMO (obligatorio) | Plan básico | Plan premium | |
|---|---|---|---|
| Consultas | ✅ Todas las especialidades | ✅ Igual | ✅ Igual |
| Internación | ✅ Sala compartida | ✅ Sala compartida | ✅ Habitación individual |
| Medicamentos | ✅ 40-70% | ✅ 40-70% | ✅ Hasta 80% |
| Reintegros | ❌ No obligatorio | ❌ Generalmente no | ✅ Sí, con topes |
| Odontología | ✅ Básica | ✅ Básica | ✅ Ortodoncia incluida |
| Óptica | ✅ 1 par/año con tope | ✅ 1 par/año | ✅ Mayor tope |
La diferencia real entre planes no suele estar en "qué se cubre" sino en cómo: red de prestadores, copagos, tiempos de autorización y calidad de servicio.
Cómo reclamar si tu prepaga no cubre algo del PMO
Si tu prepaga o obra social te niega una prestación que está en el PMO, tenés varias vías:
1) Reclamo interno
Escribí una nota formal al departamento de atención al afiliado. Mencioná expresamente que la prestación está incluida en el PMO y citá la Resolución 201/2002. Pedí respuesta por escrito.
2) Superintendencia de Servicios de Salud (SSS)
Si no te responden o te rechazan, podés hacer un reclamo ante la SSS:
- Online: www.sssalud.gob.ar
- Teléfono: 0800-222-72583
- Plazo de respuesta: la SSS suele intimar a la entidad en 5-10 días hábiles.
3) Defensa del Consumidor
También podés recurrir a Defensa del Consumidor de tu localidad. Es gratuito y suele ser efectivo para resolver situaciones concretas.
4) Amparo de salud
En casos urgentes (tratamiento oncológico negado, cirugía de urgencia rechazada), un abogado puede presentar un amparo de salud ante la justicia. En general se resuelve en 24-72 horas a favor del afiliado.
Dato: en la mayoría de los casos, con el reclamo ante la SSS alcanza. Las prepagas saben que están obligadas y suelen corregir rápido cuando el reclamo es formal.
Preguntas frecuentes
¿El PMO es lo mismo que el Plan de Salud?
No. El PMO es el mínimo legal. Tu plan de salud puede incluir más cosas (y suele hacerlo), pero nunca menos.
¿El PMO cambia todos los años?
Se actualiza periódicamente por resoluciones del Ministerio de Salud. Los cambios suelen agregar prestaciones, rara vez se quitan.
¿Si tengo un plan con copagos, el PMO sigue aplicando?
Sí. Los copagos son un mecanismo del plan, pero las prestaciones del PMO deben estar cubiertas igualmente. El copago es lo que pagás de tu bolsillo como diferencia, no una excusa para negar cobertura.
¿El PMO cubre preexistencias?
Sí. Las enfermedades preexistentes deben ser cubiertas. Lo que puede existir es un período de carencia (espera) para ciertas intervenciones electivas, pero la cobertura no se puede negar.
¿Las prepagas pueden cobrar más por preexistencias?
Pueden aplicar un valor diferencial durante un período limitado (generalmente hasta 12 meses), pero no pueden rechazar tu afiliación ni negar cobertura del PMO.
Conclusión
El PMO es tu escudo legal como afiliado. Conocerlo te permite detectar cuando te están negando algo que te corresponde y reclamar con fundamento. No importa el plan que tengas: el piso mínimo es igual para todos y la ley está de tu lado.
Si sentís que tu prepaga no está cumpliendo, o querés comparar si hay opciones que te den más por lo que pagás, el primer paso es entender qué te corresponde. Y ahora ya lo sabés.
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