¿Qué cubre una prepaga y qué no?

En Argentina, muchas veces elegimos prepaga pensando que es “pagar y listo”. Pero la cobertura real depende de tu plan, la cartilla disponible en tu zona, y las condiciones del servicio: copagos, reintegros, autorizaciones, topes y carencias.

La clave para entender “qué cubre” es cambiar el enfoque: no es solo si cubre una prestación, sino cómo la cubre (con qué prestadores, con qué límites y con qué trámites).

Qué suele cubrir una prepaga (lo más común)

Casi cualquier plan incluye una base de servicios de salud, pero el detalle fino cambia muchísimo. En líneas generales, esto es lo que normalmente está contemplado:

1) Consultas médicas y especialidades

• Clínica médica, pediatría, ginecología, traumatología, etc. (según cartilla).
• Turnos por consultorio (en algunos planes hay copagos).
• Derivaciones o pedidos de estudios según criterio médico.

2) Guardia y urgencias

• Atención por guardia en centros habilitados por cartilla.
• Emergencias (ojo: puede haber números/servicios específicos por plan).
• Traslados o ambulancia: depende del plan y condiciones.

3) Estudios y prácticas de diagnóstico

• Laboratorio, radiografías, ecografías, resonancias, tomografías (según indicación y prestadores).
• Autorizaciones: en muchos casos se piden para prácticas complejas.
• Copagos: algunos planes tienen adicionales por estudio.

4) Internación y cirugías

• Internación clínica y quirúrgica en sanatorios de cartilla.
• Honorarios y gastos sanatoriales según condiciones del plan.
• Habitación/acompañante: varía por plan (y por disponibilidad).

5) Salud mental y rehabilitación

• Psicología/psiquiatría: cantidad de sesiones y modalidad según plan.
• Kinesiología: suele requerir autorización y tiene topes de sesiones.
• Otras terapias: depende de indicación, prestador y plan.

6) Medicamentos

Ojo acá, porque es donde mucha gente se decepciona: no es “farmacia gratis”. Suele haber porcentajes de descuento y condiciones: receta, vademécum, farmacias adheridas, y tope mensual/anual.

Lo que “no cubre” (o suele cubrir con límites)

En la práctica, hay prestaciones que pueden estar excluidas, limitadas o atadas a condiciones. Estas son las zonas grises más típicas:

1) Prestadores fuera de cartilla (si no tenés reintegros)

Si tu plan es solo por cartilla y te atendés fuera, en general no te cubre. Y si hay reintegros, la pregunta no es “si reintegra”, sino cuánto (y si te alcanza).

2) Reintegros con topes bajos

Un reintegro puede existir pero ser simbólico. Ejemplo típico: pagás una consulta cara y el reintegro cubre una parte mínima por tope. Por eso siempre mirá el monto por prestación y el tope mensual.

3) Estética y tratamientos “no esenciales”

Muchas prestaciones estéticas o que no se consideran médicamente necesarias suelen quedar afuera o requieren una justificación médica fuerte y auditoría.

4) Odontología

En planes básicos, odontología suele ser limitada (guardia, prácticas simples). Ortodoncia y prótesis muchas veces están acotadas o no incluidas en planes de entrada.

5) Óptica

Lentes/anteojos: suele haber reintegros o cobertura parcial con topes y periodicidad. No lo des por hecho: revisá condiciones.

Los 5 “costos sorpresa” más comunes

Para evitar la típica bronca de “pensé que estaba cubierto”, mirá estos puntos:

1) Copagos

Son montos extra por consulta/estudio. Un plan con copagos puede ser más barato de cuota, pero si usás mucho la cobertura, termina saliendo más caro.

2) Autorizaciones

No es un “no”, pero sí un tiempo y un trámite. Para resonancias, cirugías, prácticas complejas, la autorización es parte del circuito.

3) Carencias

Algunos planes aplican tiempos de espera para ciertas prácticas no urgentes. Si estás por planificar un tratamiento o embarazo, esto es clave.

4) Cartilla en tu zona (no la general)

La cartilla “en web” puede verse enorme, pero lo importante es: ¿qué hay cerca tuyo y con turnos razonables?

5) Medicamentos y vademécum

El descuento puede depender del medicamento, la marca, el plan y la farmacia. Preguntá por vademécum y condiciones.

Checklist rápido antes de contratar

• Guardia cerca: ¿qué centros tenés a mano?
• Especialistas clave: pediatría / gineco / clínica / traumatología.
• Copagos: ¿cuánto se paga por consulta/estudio?
• Reintegros: ¿monto por consulta? ¿tope mensual?
• Autorizaciones: ¿cómo se tramitan y cuánto tardan?
• Medicamentos: vademécum, porcentaje y topes.
• Carencias: si hay, ¿para qué prestaciones?

Preguntas frecuentes

¿La prepaga cubre “todo”?

En la práctica, no. Cubre muchísimo, pero con condiciones: cartilla, autorizaciones, copagos y topes. Por eso la pregunta correcta es “¿cómo lo cubre mi plan?”.

¿Si me atiendo fuera de cartilla me cubre igual?

Solo si tu plan tiene reintegros (y dependiendo del tope). Si no, lo más probable es que no te cubra.

¿Qué es más importante mirar: cuota o cartilla?

Si tu cartilla no te sirve en tu zona, la cuota “barata” no te sirve. Ideal: equilibrio entre cartilla real, guardia cerca y costos (copagos/reintegros).

Conclusión

Una prepaga puede ser una gran herramienta, pero no es magia: la cobertura real depende del plan, la cartilla y las condiciones (copagos, reintegros, autorizaciones, carencias). Si revisás el checklist antes, evitás el clásico “me enteré cuando lo necesité”.